Hepatit B Aşısı Olmak Şart Mıdır?
Hepatit B aşısı HBV infeksiyonunu önleyen rekombinan aşı olup zorunlu aşılama programları çocukluk aşı takvimi tüm bebek doğumda-bir ay-altı ay üç doz, sağlık çalışanları mesleki maruziyet risk meslek öncesi zorunlu antikor titresi kontrol, yüksek risk grupları diyaliz hastaları-HIV pozitif-kronik karaciğer hastalığı-cinsel partner HBsAg pozitif, seyahat orta-yüksek endemik bölge Asya-Afrika-Pasifik, gönüllü erişkin aşılama düşük endemik ülkeler ABD-Avrupa tavsiye edilen ama zorunlu değil ve universal aşılama stratejisi WHO hedefi tüm yenidoğan aşılama iki bin otuz kronik hepatit B eliminasyonu global sağlık politikası göstermektedir. Hastalık yükü global prevalans iki yüz doksan altı milyon kronik HBV sekiz yüz seksen yedi bin ölüm yıllık siroz-hepatosellüler karsinom HCC, endemisiteler yüksek endemik yüzde sekiz üzeri HBsAg prevalans Sub-Sahara Afrika-Doğu Asya vertikal bulaşım anne-bebek, orta endemik yüzde iki ila yedi Akdeniz-Orta Doğu-Güney Amerika horizontal çocukluk enfeksiyonu, düşük endemik yüzde iki altı Kuzey Amerika-Batı Avrupa-Avustralya erişkin risk davranışları cinsel-IV ilaç, kronikleşme riski yenidoğan yüzde doksan beş yaş altı çocuk yüzde otuz erişkin yüzde beş immün sistem olgunluğu, komplikasyonlar siroz yüzde yirmy ila otuz kronik HBV yirmi-kırk yıl sonra, HCC yüzde iki ila beş yıllık insidans siroz zemininde ve ölüm riski kronik HBV taşıyıcı on beş kat artmış HCC riski mevcuttur.
Aşı Bileşimi ve İmmünolojisi
Rekombinan aşı üretim HBsAg hepatit B yüzey antijeni rekombinant DNA teknolojisi maya Saccharomyces cerevisiae veya memeli hücre CHO, saflaştırma protein saflaştırma adjuvan ekleme alüminyum hidroksit-alüminyum fosfat immün yanıt güçlendirme, preparatlar Engerix-B GSK yirmi mikrogram yetişkin on mikrogram çocuk, Recombivax HB Merck on mikrogram yetişkin beş mikrogram çocuk, Heplisav-B Dynavax yirmi mikrogram HBsAg artı CpG 1018 adjuvan iki doz yetişkin FDA onaylı iki bin on yedi, Sci-B-Vac üç antijen HBsAg-pre-S1-pre-S2 geniş immün yanıt İsrail, kombine aşılar Pediarix DTaP-HBV-IPV beşli aşı altı hafta ila altı yaş, Twinrix hepatit A-B kombine üç doz sıfır-bir-altı ay seyahat ve saklama iki ila sekiz derece buzdolabı donmama otuz altı ay raf ömrü mevcuttur. İmmün yanıt HBsAg antijen sunum antigen presenting cell dendritik hücre-makrofaj, T helper yanıt CD4 T-cell aktivasyonu IL-2-IFN-gamma Th1 yanıt, B hücre aktivasyonu plazma hücre diferansiyasyonu anti-HBs antikor üretimi, hafıza hücresi uzun ömürlü immünite hafıza B-T hücreleri, antikor titresi anti-HBs yüz IU/litre üzeri koruyucu yüzde doksan beş yanıt oran tam doz, zirve bir-iki ay üçüncü doz sonrası, düşüş yavaş on yıl yarı ömür bazı kişiler elli IU/litre altı yirmi yıl sonra ama hafıza korunur, anamnestic yanıt boost etkisi ekspozür sonrası hızlı antikor artışı hafıza hücre aktivasyonu kronik enfeksiyon engellenme ve koruma mekanizması nötralizan antikor virion bağlanma hepatosit giriş engelleme, hücresel immünite CD8 T-cell enfekte hepatosit lizi, korunma süresi uzun ömürlü ömür boyu çoğu kişi takviye gerekmez immün normal mevcuttur.
Aşılama programı yenidoğan doğum doğumda on iki saat içinde HBsAg pozitif anneden universal tüm bebek, doz programı sıfır-bir-altı ay üç doz klasik, alternatif sıfır-bir-iki-on iki ay dört doz kombine aşı Pediarix, hızlandırılmış sıfır-bir-iki ay-on iki ay boost seyahat-acil koruma, erişkin on sekiz yaş üzeri risk grupları sağlık çalışanı-diyaliz-HIV-cinsel-IV ilaç, iki doz rejim Heplisav-B sıfır-bir ay iki doz yeterli yanıt yüzde doksan beş, catch-up aşılanmamış çocuk-erişkin yakalama dozları, post-exposure profilaksi iğne batması-cinsel maruziyet HBIG hepatit B immünglobulin artı aşı başlama, hamilelik güvenli tüm trimesterler canlı virus yok protein bazlı, emzirme güvenli bebeğe geçmez anne aşılanabilir ve özel durumlar prematür bebek iki kilogram altı bekle iki kilogram ulaşana, immünsüpresyon HIV-kemoterapi-diyaliz dört doz çift doz kırk mikrogram HBsAg diyaliz hastası yanıt düşük mevcuttur.
Etkinlik ve Güvenlik
Klinik etkinlik koruma oranı yüzde doksan beş üzeri immün normal bireyler anti-HBs pozitif, uzun dönem otuz-kırk yıl takip Alaska kohort çocukluk aşılaması kronik HBV yüzde doksan beş azalma, HCC önleme Taiwan ulusal program yirmibeş yıl çocukluk HCC yüzde yetmiş beş azalma aşılama öncesi-sonrası, post-exposure etkinlik yüzde yetmiş beş yenidoğan HBsAg pozitif anne aşı artı HBIG kronik enfeksiyon önleme, mesleki maruziyet yüzde seksen beş ila doksan beş iğne batması sağlık çalışanı aşılı anti-HBs pozitif enfeksiyon yok, cinsel partner koruma yüzde doksan beş aşılı partner anti-HBs pozitif bulaşma önleme, herd immunity sürü bağışıklığı yüzde doksan beş çocuk aşılama yetişkin enfeksiyon azalması dolaylı koruma, cost-effectiveness maliyet-etkinlik yüksek universal aşılama QALY kazanım kronik hastalık-ölüm önleme ve başarısızlık nedenleri non-responder yüzde beş ila on anti-HBs negatif yaş-obezite-sigara-immünsüpresyon dört doz-çift doz tekrar mevcuttur. Yan etkiler minör lokal enjeksiyon bölgesi ağrı-kızarıklık-şişlik yüzde yirmy hafif geçici, sistemik ateş düşük derece yüzde bir ila altı, yorgunluk-baş ağrısı yüzde beş geçici bir-iki gün, alerjik anafilaksi çok nadir bir milyon dozda bir, ürtiker-anjiyoödem nadiren, ciddi yan etki Guillain-Barre sendromu olası ilişki çok nadir bir yüzbin dozda bir temporal assocation kanıtlanmamış nedensellik, multipl skleroz ilişki yok büyük kohort çalışmaları Association yok, otoimmün hastalık lupus-romatoid artrit ilişki kanıtlanmamış geniş güvenlik verileri, gebelik güvenlik verileri geniş teratojenik etki yok kategori C ama yaygın kullanım, ölüm ilişki yok VAERS Vaccine Adverse Event Reporting System bildirim nedensellik kanıtlanmamış ve kontrendikasyonlar maya allerjisi aşı bileşeni Saccharomyces ciddi alerjik reaksiyon önceki doz anafilaksi mevcuttur.
Yanıt izleme post-vaccination testing sağlık çalışanları aşıdan bir-iki ay sonra anti-HBs titer ölçümü koruma kontrolü, hedef yüz IU/litre üzeri koruyucu yüzde doksan beş yanıt, on ila yüz IU/litre suboptimal yanıt ek doz düşünme, on IU/litre altı non-responder tekrar üç doz veya çift doz kırk mikrogram, yenidoğan test on iki ila on beş ay HBsAg pozitif anneden doğan anti-HBs ve HBsAg maternal antikorun kaybolması sonrası, diyaliz hastaları yıllık titer yüzde elli azalma hızlı boost doz anti-HBs on IU/litre altı, HIV pozitif CD4 yüzde elli altı yanıt düşük çift doz-dört doz rejim yıllık kontrol, genel popülasyon rutin test gerekmez immün normal sağlıklı kişilerde ve takviye doz booster gerekmez immün normal anti-HBs düşse bile hafıza hücre korunur yeniden maruziyet hızlı yanıt breakthrough enfeksiyon nadir mevcuttur. Non-responder yönetimi tanım üç doz standart sonra anti-HBs on IU/litre altı yüzde beş ila on prevalans, risk faktörleri yaş kırk yaş üzeri yanıt azalması, obezite BMI otuz üzeri yağ doku antijen sunumu azalması, sigara nikotin immün baskılama, kronik hastalık diyabet-böbrek-karaciğer, immünsüpresyon HIV-kemoterapi-steroid, genetik HLA-DR3-DR7 düşük yanıt, stratejiler ek üç doz standart dozda yüzde otuz ila elli yanıt, çift doz kırk mikrogram dört doz aylık yüzde kırk ila yetmiş yanıt, intradermal route deri içi enjeksiyon alternatif yol yanıt artışı küçük çalışmalar, adjuvan değişikliği Heplisav-B CpG adjuvan yüzde doksan yanıt non-responder, anti-HBc testi anti-HBc pozitif geçirilmiş enfeksiyon aşı gerekmez ve kalıcı non-responder yüzde beş tüm girişim sonrası davranışsal önlem kondom-maruziyet kaçınma mevcuttur.
Özel popülasyonlar hemodiyaliz hastaları yanıt düşük yüzde kırk ila altmış, doz çift doz kırk mikrogram dört doz sıfır-bir-iki-altı ay, izlem yıllık anti-HBs titer on IU/litre altı boost doz, HIV pozitif CD4 yüzüiki yüz hücre/mikrolitre üzeri daha iyi yanıt, doz çift doz veya dört doz standart, kombinasyon HAART tedavi immün rekonstitüsyon sonrası aşılama, siroz hastaları yanıt azalmış Child-Pugh sınıfı kötüleşme yanıt azalması, transplant adayı pre-transplant aşılama immün yeterli iken, organ nakli alıcıları post-transplant bir yıl sonra immünosüpresyon azaltıldıktan sonra, çift doz-dört doz rejim düşük yanıt, kanser hastaları kemoterapi öncesi aşılama immün iyileşme sonrası takviye, solid tümör daha iyi yanıt hematolojik malignite düşük, çocuk aşılanmamış yakalama her yaşta güvenli-etkili ve yaşlılar altmış yaş üzeri yanıt azalması yüzde yetmiş ila seksen, çift doz düşünme adjuvanted aşı Heplisav-B daha iyi mevcuttur.
Global Perspektif ve Politikalar
WHO stratejisi Global Hepatitis Strategy iki bin on altı eliminasyon hedefi iki bin otuz yüzde doksan beş yeni enfeksiyon azaltma yüzde altmış beş ölüm azaltma, birth dose doğum dozu yirmidört saat içinde yüzde doksan kapsama kritik vertikal bulaşım önleme, üç doz serisi tamamlama yüzde doksan infant aşılama universal kapsama, catch-up yakalamış nesiller aşılanmamış kohortlar erişkin aşılama, test-treat-vaccinate entegre yaklaşım tarama-tedavi-aşılama programları, financing finansman Gavi Alliance düşük gelir ülkeleri aşı desteği ve progress ilerleme yüzde seksen beş global infant kapsama iki bin yirmibir birth dose yüzde kırk altı düşük Afrika-Güney Asya engel ev doğumu-sağlık sistemi zayıf mevcuttur. Ülke programları Tayvan ilk universal program bin dokuz yüz seksen dört tüm yenidoğan aşılama HBsAg prevalans yüzde on ila on beş-den yüzde biraltı azalma HCC yüzde yetmiş beş azalma çocuklarda başarı hikayesi, ABD ACIP Advisory Committee on Immunization Practices universal infant bin dokuz yüz doksan bir catch-up erişkin risk grupları yüzde yirmibeş erişkin kapsama düşük artırma gereksinimi, Çin national EPI Expanded Program on Immunization iki bin iki ücretsiz yenidoğan aşılaması iki yüz milyon kronik HBV yüzde yetmiş azalması on beş yaş altı yüzde bir altı, Afrika sub-Sahara düşük kapsama birth dose yüzde on ev doğumu-lojistik zorluk infant üç doz yüzde yetmiş beş WHO-Gavi destek ve Hindistan universal infant iki bin iki on eyalette başlangıç iki bin on bir tüm ülke birth dose zayıf yüzde altı ev doğumu yüksek üç doz yüzde doksan mevcuttur. Maliyet-etkinlik analizi ICER incremental cost-effectiveness ratio aşılama vs aşılamama gelişmiş ülke bin ila beş bin dolar/QALY maliyet-etkili, gelişmekte olan ülke yüzbin ila beş yüz dolar/QALY çok maliyet-etkili, universal infant dominant strateji en düşük maliyet-en yüksek sağlık kazanımı kronik hastalık-ölüm önleme, catch-up erişkin maliyet-etkili risk grupları yüksek insidens bölgeleri, birth dose ek maliyet on sent ila bir dolar doz lojistik büyük fayda vertikal bulaşım önleme, savings tasarruf sağlık sistemi tedavi maliyeti azalması siroz-HCC-transplant yüzde seksen azalma ve productivity üretkenlik erken ölüm-sakatlık azalması ekonomik kazanç DALY disability-adjusted life year kazanımı mevcuttur.
Engeller ve çözümler vaccine hesitancy aşı tereddüdü güvenlik endişesi-yanlış bilgi sosyal medya-dini inanç, çözüm sağlık çalışanı eğitimi güven inşa bilgi paylaşımı kanıt bazlı, erişim sorunu kırsal bölge-göçmen-evsiz mobil klinik-toplum bazlı aşılama, farkındalık eksikliği yetişkin risk bilgisi düşük kampanya-hatırlatma sistemi elektronik sağlık kayıtları, maliyet aşı ücreti düşük gelir barrier ücretsiz program-sigorta kapsama, sağlık sistemi zayıflık altyapı-soğuk zincir-eğitimli personel kapasite geliştirme WHO-UNICEF destek, birth dose zorluk ev doğumu-yirmidört saat penceresi sağlık tesisi doğum teşvik-toplum sağlık görevlisi eğitim ve veri sistemi kayıt-izleme zayıf elektronik immünizasyon kayıt dijital sistem kapsama-takip iyileştirme mevcuttur. Gelecek gelişmeler pan-HBV aşı evrensel hepatit B tüm genotiplergenotip A-H kapsama şimdiki aşılar çoğunlukla kapsıyor ama genotip-spesifik yanıt farklılığı, terapötik aşı kronik HBV tedavisi immün yanıt güçlendirme HBsAg klirensi GS-4774-TG1050-AIC649 faz klinik denemeler, kombine aşılar altılı aşı DTaP-IPV-Hib-HBV tek enjeksiyon uyum artışı, novel adjuvanlar CpG-TLR agonistleri-nanoteknoloji güçlü-uzun immünite, oral-nasal aşı non-invasif rotalar mukozal immünite çocuk uyumu kolay geliştirme aşamasında, universal adult recommendation evrensel erişkin aşılama ABD-ACIP iki bin yirmiiki tüm erişkin on dokuz ila elli dokuz yaş risk faktörü sorgulama olmadan kapsama artırma ve micro-array patch mikro iğne yama ağrısız-self-administration soğuk zincir gerektirmez geliştirme aşaması mevcuttur.
Karar verme faktörleri bireysel risk değerlendirmesi mesleki sağlık çalışanı-laboratuvar zorunlu yüksek maruziyet, davranışsal çoklu cinsel partner-IV ilaç kullanımı-erkeklerle seks yapan erkekler MSM, tıbbi kronik karaciğer hastalığı-diyaliz-HIV-organ nakli, coğrafi endemik bölge seyahat-yaşama Asya-Afrika-Pasifik-Doğu Avrupa, yaşam tarzı toplu yaşam cezaevi-engelli bakım tesisi, toplum sağlığı herd immunity katkı sürü bağışıklığı bulaşım zinciri kırma toplumsal fayda, uzun dönem koruma ömür boyu hafıza hücre kronik hastalık-HCC-ölüm önleme, cost-benefit maliyet yarar kronik hastalık tedavi bin ila yüzbin dolar aşılama yüzelli dolar üç doz, güvenlik profili yıllarca kullanım milyarlarca doz güvenli yan etki minimal ve tavsiye ACIP-CDC-WHO tüm infant, sağlık çalışanı, yüksek risk grupları, universal adult öneri genel erişkin aşılama risk bazlı yerine idealinde herkes mevcuttur.